Тип: Организационные материалы и документы

Акт о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 

( число, месяц, год и время происшествия )

2. Организация, где произошел несчастный случай 

(наименование организации)

(адрес: область, район, город, улица)

Наименование цеха, участка 

3. Комиссия, проводившая расследование:

1) 

Ф.И.О. ,должность2) 

3) 

4. Организация, направляющая работника 

5. Сведения о пострадавшем: 

Ф.И.О., 

пол: муж., жен., 

возраст, 

профессия (должность). 

Стаж работн., при выполнении которой произошел несчастный случай 

6.Проведение инструктажей и обучение по охране труда 

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год) 

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой), по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год) 

Обучение по профессии или виду работ, при выполнении которой произошел несчастный случай 
 

(число, месяц, год) 

Дата проверки знаний по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 
(число, месяц, год) 

7.Описание обстоятельств несчастного случая: 

Вид происшествия: 

Причина несчастного случая: 

Оборудование, использование которого привело к травме: 

(наименование, тип, марка, год выпуска и т.д.) 

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения 

(да, нет, указать степень опьянения) 

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья: 


8.Лица, допустившие нарушения государственных нормативных требований и охране труда: 


(Ф.И.О. с указанием нарушения) 


Организация, работниками которой являются данные лица 

(наименование, адрес) 

9.Очевидцы несчастного случая: 

(Ф.И.О., место жительства) 

10.Мероприятия и сроки устранения причин несчастного случая:

Председатель комиссии 

Члены комиссии _______________________

Источник: UROKI.NET

Назад в раздел